Ostatnio: nigdy

Darmowe galerie dla serwisów aukcyjnych

Ból u dzieci – spojrzenie historyczne

Emilia Pabis* **, Michał Kowalczyk***, Teresa Bernadetta Kulik*

Ból towarzyszy człowiekowi od dnia narodzin. Zdolność do odczuwania cierpienia fizycznego jest darem natury stworzonym po to, by chronić człowieka. Z drugiej strony, równie często zdarza się, że ból traci swój pierwotny sens, staje się niepotrzebnym cierpieniem i oczywiste jest, że należy go wtedy znieść [1]. Szczególnie duże znaczenie ma właściwe postępowanie przeciwbólowe u dzieci. Badania przeprowadzone pod koniec ubiegłego wieku dowodzą, że ból u dzieci jest leczony mniej skutecznie niż u dorosłych. Przyczyną tego jest brak wiedzy, brak standardów postępowania, negatywna postawa personelu, zła organizacja i przesądy dotyczące bezpieczeństwa stosowania opioidów u dzieci [2].

Przez ponad połowę XX wieku uważano, że niemowlęta i dzieci są mniej wrażliwe na ból i tolerują go lepiej niż dorośli, a noworodki nie mają wystarczającej dojrzałości neurologicznej i fizjologicznej by odczuwać ból. Twierdzono, że ocena tego doznania u niemowląt i dzieci, które nie potrafią mówić jest w najlepszym wypadku nienaukowa i subiektywna, a niesienie ulgi jest bardziej traumatyzujące niż pozostawienie dziecka w bólu [3].

Problemem tym zajmowano się już w starożytności. Dyskutowano wtedy na temat wrażliwości na ból niemowląt, dzieci i dorosłych w oparciu o argumenty filozoficzne i fizjologiczne. Rozważano również problem oceny i mierzenia bólu: niektórzy twierdzili, że jest to niemożliwe, inni, że jego ocena może być dokonana poprzez uważną obserwację. Leczenie bólu u dzieci było mniej kontrowersyjne niż w czasach współczesnych ponieważ uważano, że dzieci są zdolne do odczuwania bólu. Starożytni pisarze uznawali, że dzieci odczuwają więcej bólu niż dorośli. Twierdzenia te opierały się na filozoficznym postrzeganiu natury doznań w życiu w ogóle i bólu w szczególności. Platon (ok. IV w. p.n.e.) twierdził, że zarówno cierpienie jak i przyjemność są wynikiem interakcji pomiędzy ziemią, ogniem, powietrzem i wodą, które były umieszczone w ciele. Uważał, że na początku życia wymienione interakcje są szczególnie gwałtowne, więc dla niemowląt wszystkie odczucia są bolesne [4]. Wiele cywilizacji wierzyło, że to siły nadprzyrodzone mają moc powodowania, podtrzymywania bądź leczenia bólu i choroby w zależności od duchowego dobra lub zła człowieka. Nie wiadomo czy bogowie w zadawaniu bólu rozróżniali w jakiś sposób dorosłych i dzieci.

W średniowieczu, po upadku Cesarstwa Rzymskiego znowu wierzono, że ból i choroby mają swój początek w gniewie Boga lub kaprysie demonów. Niektórzy autorzy tego okresu uważali, że niemowlęta są pod tym względem szczególnie wrażliwe. Święty Augustyn (V w. n. e.) pisał, iż wszystkie choroby chrześcijan są przypisywane demonom, które głównie zadawały cierpienie świeżo ochrzczonym, nawet niewinnym noworodkom [5]. Przekonanie o zwiększonej wrażliwości dzieci na ból wynikało także z dostrzegania niedojrzałości najmłodszych. Niektórzy starożytni pisarze sugerowali, że wrażliwość na ból jest częściowo zdeterminowana wcześniejszym doświadczeniem bólowym. Hipokrates (V/IV w. p. n. e.) pisał: „ci, którzy są przyzwyczajeni do znoszenia bólu, nawet jeśli są słabi i starzy, znoszą to znacznie łatwiej niż młodzi i silni, którzy nie są przyzwyczajeni”, czyli większe doświadczenie bólowe zmniejsza wrażliwość na ból [6].

Uważano także, że wrażliwość na ból jest wynikiem oczywistej fizjologicznej niedojrzałości małych dzieci. Wurtz w 1656 r. podkreślał, że niemowlęta są szczególnie wrażliwe na ból z powodu ich niedojrzałości. Twierdził również, że wcześniaki są bardziej czułe na ból w porównaniu z noworodkami donoszonymi.

Ocena i pomiar bólu u dzieci były trudne od zawsze, ponieważ nie wiedziano jak dzieci mogą komunikować swój ból wobec behawioralnej, poznawczej i językowej niedojrzałości. Do niedawna przyjmowano, że dzieci nie są w stanie właściwie ocenić swojego bólu, aczkolwiek Downman (1740-1809) uważał, że dzieci demonstrują fizjologiczne i behawioralne oznaki bólu, które mogą zostać zrozumiane przez lekarzy, np. zmiany w napięciu mięśni, wyglądzie twarzy, częstości tętna [7].

Starożytni autorzy, pomimo trudności w uzyskaniu informacji od dziecka, podkreślali rolę dobrze zebranego wywiadu biorącego pod uwagę zmiany w zachowaniu sugerujące, że dziecko odczuwa ból i zwrócenie uwagi na fizjologiczne zmiany, które mogą wskazywać na źródło bólu.

Zachowaniem dziecka, które najczęściej uznawano jako objaw bólu był płacz. Starożytni uważali, że płacz może być oznaką także innych form dyskomfortu: nudy, głodu, samotności. Płacz był uważany również jako pożyteczna funkcja, rodzaj ćwiczeń fizycznych. Grecki lekarz Soranus, (II w. n. e.) wierzył, że płacz jest także ćwiczeniem układu oddechowego i pokarmowego, uważał jednocześnie, iż przedłużający się płacz może powodować fizyczne szkody u dziecka [8]. Inni jak Galen (130-200 r. n. e.), Ferrarius (1577 r.), Wurtz (1656 r.) podkreślali, że płacz jest zawsze oznaką dyskomfortu lub bólu i powinien nasuwać podejrzenie choroby. Płacz, zmiany w wyrazie twarzy, aktywność i zachowanie podczas snu były interpretowane przez starożytnych autorów jako objawy bólu i wskazówki do odnalezienia jego źródła [3].Wiele wieków później Starr (1895 r.) [9] stwierdził, że płacz nie jest normalny u zdrowego dziecka z wyjątkiem krótko trwającej reakcji na uraz. Opisał zmiany w wyrazie twarzy i wzorzec snu jako wskaźniki potencjalnego źródła bólu, np. marszczenie czoła wg niego wskazywało na ból głowy, wyostrzenie nozdrzy – ból w klatce piersiowej.

Zanim pediatria stała się odrębną dziedziną medycyny niewiele wiadomo było na temat źródeł bólu u dzieci, które mogły być związane z chorobami, urazami lub procedurami diagnostycznymi i leczeniem. Starożytni autorzy najczęściej wspominali o bólu podczas ząbkowania. Innym problemem pediatrycznym opisywanym przez dawnych autorów były kolka i ból brzucha. Niestety nie podano wtedy definicji kolki, więc nie wiadomo czy kolka, o której pisano wtedy to te same problemy zdrowotne, które dzisiaj tak są nazywane. Avicenna opisywał ten stan następująco: „Kolka. Niemowlę wije się i płacze” [10]. Tymczasem najbardziej powszechna nowożytna definicja kolki objaśnia, że jest to nieukojony płacz bez widocznej fizycznej przyczyny, utrzymujący się ponad 3 h w ciągu dnia i trwający ponad 3 tygodnie [11].

Starożytna medycyna stosowała kilka metod leczenia bólu u dzieci. Pierwsza obejmowała sposoby odwołujące się do pomocy sił nadnaturalnych, jak np. przepowiednie w starożytnym Egipcie czy amulety stosowane przez wiele wieków. Amulety były konstruowane tak, by można je było powiesić na szyi dziecka. Czerwony koral – na wspomaganie trawienia (Oestereicher, XVI w.n.e.), ząb zmarłego człowieka (Ferrarius, 1577 r.) albo korzeń brzanki, ząb żmiji, zielony jaspis – do złagodzenia bólu podczas ząbkowania (Aetius, VI w. n.e.).

Innym podejściem do leczenia bólu było zwrócenie uwagi na mleko kobiet karmiących; twierdzono, że korzystne substancje podawane kobiecie zostaną przekazane dziecku poprzez mleko. Uważano, że niedoskonałości mleka kobiecego mogą być potencjalnymi przyczynami bólu i chorób u dzieci. Zakazywano np. spożywania pokarmów wiatropędnych, takich jak fasola czy groch.

Kolejną metodą było przygotowywanie remediów podawanych bezpośrednio dziecku doustnie, przykładanych do skóry w postaci okładów albo maści lub podawanych do wewnątrz w postaci czopków. Soranus proponował kilka remediów na ból podczas ząbkowania, np. podawanie niemowlęciu kawałka tłuszczu do ssania zanim zacznie ząbkować. Pocieranie dziąseł tłuszczem z kurczaka lub mózgiem zająca zalecał także już w trakcie ząbkowania. Jeśli ból trwał, mimo że ząb już wyrósł, zalecał owijanie szyi niemowlęcia wełnianą opaską i różne okłady na dziąsła [8].

Za najbardziej kontrowersyjny sposób leczenia uznawano stosowanie opium w celu uśmierzenia bólu, ale także do uśpienia. Opium po raz pierwszy pojawia się w przepisach pochodzących z papirusa Ebersa (1553 -1550 r. p.n.e.) gdzie jest polecany jako lekarstwo dla płaczącego dziecka: „kapsułki z maku, kał osy ze ściany utrzyj razem, odcedź i podawaj przez cztery dni; ból ustąpi natychmiast” [3]. Opium było zalecane także przez Rhazesa i Awicennę jako remedium na płacz i bezsenność u dzieci [10]. Do XV wieku prowadzono rozważania na temat stosowania opium. Bagellardus podkreślał, że leczenie płaczu czy bezsenności powinno się zaczynać od łagodniejszych środków ze względu na sedatywne działanie opium. Harris był nieugiętym przeciwnikiem stosowania opium u noworodków podkreślając, że są inne środki, które mogą przynieść ulgę jeśli są podawane w wystarczających ilościach [12]. Nie wiadomo, czy Bagellardus i Harris wiedzieli o uzależniającym działaniu opioidów.

Oprócz tych sposobów leczenia bólu starożytni pisarze wspominali, że zapewnienie dziecku komfortu i poczucia bezpieczeństwa może być elementem postępowania przeciwbólowego. Rozważali również zapobieganie bólowi poprzez unikanie urazów. Soranus zalecał ostrożność podczas kąpieli noworodka: „woda, która jest w optymalnej dla dorosłego temperaturze, może być za gorąca dla dziecka z powodu nadzwyczajnej delikatności ciała” [8], a Awicenna pisał: „kawałki kijów lub inne przedmioty, które mogą przekłuwać lub przecinać skórę muszą być trzymane z dala od dzieci” [10].

Na początku XX wieku ciągle uważano, że płacz przynosi korzyści układowi oddechowemu, np. w 1908 r. Holt [13] uważał, że noworodek powinien płakać po 15-20 min dziennie żeby rozprężać płuca. Obecnie płacz uważany jest za sposób komunikowania podstawowych potrzeb, nie zawsze musi być oznaką bólu. Niektórzy badacze uważają, że istnieje rozwojowy wzorzec płaczu. Płacz noworodka jest fizjologiczną odpowiedzią na biologiczne zagrożenia jak głód, ból, choroba, uraz podczas gdy starsze niemowlęta płaczą także w zależności od stanu emocjonalnego [14]. Charakterystyczne cechy płaczu były również badane pod kątem możliwości wykorzystania ich do identyfikowania specyficznych chorób i zespołów chorobowych u dzieci [15]. Płacz i towarzyszące mu zmiany w zachowaniu podczas snu czy aktywności stały się podstawą skonstruowania nowoczesnych skal do mierzenia bólu, jak np. Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale [16].

Do niedawna panowała opinia, że dzieci odczuwają ból w mniejszym stopniu niż dorośli, a noworodki wcale. Niektórzy naukowcy i klinicyści uważali, że noworodek nie ma lub ma bardzo niewielkie doświadczenie bólowe, więc nie odczuwa różnicy między bólem a przyjemnością [17]. Uważano, że wrażliwość na ból wzrasta z wiekiem jako wyuczona odpowiedź na bodźce bólowe. Większość XX-wiecznych twierdzeń na temat bólu u dzieci została sformułowana w oparciu o teorię biorącą pod uwagę fizjologiczne domniemanie, że całkowita mielinizacja niezbędna do funkcjonowania dróg nerwowych jest również niezbędna do odczuwania bólu. Nawet jeśli wątpiono, że fizjologiczna niedojrzałość jest wystarczającym wytłumaczeniem na niewrażliwość dzieci wobec bólu, pisano, że dzieci są bardziej odporne na ból niż dorośli. Opisując operację u dziecka Thorek [18] twierdził: „często anestezja nie jest potrzebna. Gąbka zamoczona w wodzie z cukrem często wystarczy, żeby uspokoić dziecko”; Swafford i Allen [19] pisali: „pacjenci pediatryczni rzadko potrzebują leków w celu uśmierzenia bólu pooperacyjnego, dobrze tolerują dyskomfort. Dziecko mówi, że nie czuje się dobrze, że czuje się nieswojo albo chce do rodziców, ale często nie odnosi tego nieszczęścia do bólu”.

W 1941 r. Mc Graw [20] oceniała reakcje dzieci na ból spowodowany nakłuciem pięty w celu pobrania krwi do badań. Przebadała 75 dzieci w wieku od kilku minut do 4 lat, uzyskując łącznie 2008 obserwacji. Wyniki badań ujawniły, że najmłodsi chorzy w wieku od kilku minut do kilku dni nie reagują na ból albo ich reakcja jest rozproszona; u dzieci starszych reakcja staje się bardziej zlokalizowana. Mc Graw uważała, że próg bólu u noworodków na bodźce zewnętrzne jest wysoki oraz że noworodki nie potrafią rozpoznawać i lokalizować źródła zewnętrznej stymulacji bólowej. Te informacje uznano za przełomowe i funkcjonowały w środowisku medycznym przez następne 30 lat. Nie zwrócono przy tym uwagi na błędy metodologiczne tego badania – nie podzielono badanej grupy w zależności od stanu klinicznego dziecka. Przyjęto, że małe dzieci, które prawdopodobnie nie mają pamięci bólowej, nie potrzebują uśmierzania bólu.

Teoria, że zdolność do pamiętania bólu jest niezbędna żeby go odczuwać powstała w 1957 r. Jones uważał, że odczuwanie bólu wymaga dojrzałego układu nerwowego. Donosił, że człowiek rozpoznaje ból umysłowo, ale nie potrafi go odtworzyć, podkreślał, że powtarzane doświadczenia bólowe nie dają odporności [21]. Przekonanie, że małe dzieci nie potrzebują uśmierzania bólu z powodu niedojrzałego układu nerwowego była umacniana przez lata wieloma badaniami o podobnych wynikach. Należy zauważyć, że interpretacja bólu wynikała ze szczątkowej wiedzy na temat rozwoju układu nerwowego. Wiele badań, na których opierano ówczesne teorie, prowadzonych było na zwierzętach a nie na ludziach.

Merskey [22] sugerował, że pojmowanie bólu przez dzieci jest niedojrzałe i że ta zdolność jest nabywana z wiekiem. Uważał, że nawet jeśli małe dzieci odczuwają ból – ich reakcja jest o wiele słabiej wyrażona niż u dorosłych. Był on członkiem interdyscyplinarnego komitetu, który stworzył pierwszą definicję bólu: „nieprzyjemne czuciowe lub emocjonalne doświadczenie związane z obecnym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia. Należy zwrócić uwagę, że ból jest zawsze subiektywny. Każdy uczy się zastosowania tego słowa poprzez doświadczenia związane z urazami z początkowych okresów życia” [23]. Definicja ta stała się fundamentem każdej powstającej publikacji dotyczącej bólu u małych dzieci.

Podręczniki dotyczące rozwoju człowieka utwierdzały w przekonaniu, że małe dzieci nie są zdolne odczuwać bólu w taki sam sposób jak dorośli. Mc Graw sprawiła, iż wierzono, że wynika to dodatkowo z nie w pełni rozwiniętych połączeń między częścią receptorową układu nerwowego a wyższymi ośrodkami nerwowymi. W trzeciej edycji „Rozwoju człowieka po urodzeniu” Sinclaira twierdzono: „noworodek… potrafi czuć smak, zapach, ale może nie mieć w pełni rozwiniętego odczuwania bólu”. Jednak w szóstej edycji tego podręcznika (1998 r.) pisano już, że nie wiadomo dokładnie jak dobrze rozwinięte jest czucie bólu u dzieci, a niektórzy eksperci uważali, że płody mogą czuć ból [24].

Nie wszystkie ówczesne publikacje zawierały tezę, że małe dzieci nie są zdolne do odczuwania bólu. W artykule poglądowym na temat rozwoju mózgu ludzkiego Sidman i Rakic [25] donosili, że kora mózgowa ma kompletną strukturę komórkową już w połowie ciąży. Wtedy po raz pierwszy zaczęto postrzegać ból nie z perspektywy rozwoju poznawczego (wymagającego pamięci i uczenia się), ale jako kwestię anatomiczną i fizjologiczną. Koncepcja zakładająca, że percepcja bólu zależy od stopnia rozwoju nie została całkiem porzucona, zastanawiano się natomiast raczej czy układ nerwowy jest wystarczająco rozwinięty żeby przekazywać i odbierać sygnały bólowe, mniej – czy dzieci mają zdolność rozumienia swojego bólu.

W latach 80-tych XX wieku w społeczności naukowej panowała już zgodność co do tego, że noworodki czują ból ale nie mają zdolności rozumienia dlaczego doświadczają takich wrażeń. Postulowano, że ich opiekunowie mają obowiązek w ich imieniu wymagać odpowiedniego postępowania przeciwbólowego. Szczególnie, że prowadzone badania ujawniały, iż noworodki wymagające analgezji nie otrzymywały jej m.in. z powodu obawy przed poważnymi działaniami niepożądanymi [26].

W 1980 r. Valman i Pearson [27] w rozważaniach: „Co czuje płód” wyjaśniali, że płód może słyszeć i reagować na światło dobiegające spoza macicy w ostatnich tygodniach ciąży. Stwierdzali, że młode płody „dotykane” mają tendencje do uciekania, a bardziej dojrzałe poruszają się w kierunku bodźca. Podkreślali, że płody muszą być poddawane głębokiej sedacji podczas wykonywania procedur wewnątrzmacicznych manipulacji, takich jak np. transfuzje wewnątrzmaciczne (aby płód nie uciekł przed igłą). Tętno płodu przyspiesza w ciągu pierwszej minuty od rozpoczęcia procedury i wraca do poziomu wyjściowego tuż po jej zakończeniu. Ta publikacja stała się podstawą do poznania fizjologicznych reakcji związanych z bólem w najwcześniejszym okresie życia człowieka.

W późniejszych latach potwierdzono, że płody potrafią okazywać, iż odczuwają ból w sposób podobny do dorosłych. Robinson i Gregory [28] w 1981 r. jako jedni z pierwszych podkreślali, że właściwe znieczulenie jest niezbędne u noworodków poddawanych procedurom chirurgicznym. Inni autorzy zwracali uwagę na niewłaściwie prowadzoną analgezję pooperacyjną u dzieci: część z nich nie otrzymywała wcale leczenia, tylko 35% dzieci otrzymywało opioidy w dawkach terapeutycznych [29]. W tym samym czasie wykazano, że anestetyk miejscowo znieczulający podany przed zabiegiem obrzezania zmniejszał płacz dzieci i tętno podczas procedury [30]. W 1984 r. Owens [31] zakwestionował teorię i definicję bólu opublikowaną wcześniej przez Merskey’a. Podkreślał znaczenie innych sposobów oceniających poziom bólu w sytuacji, kiedy chory ma ograniczoną zdolność do ekspresji werbalnej, takich jak pomiar częstości akcji serca, stężenia kortyzolu we krwi oraz obserwowanie zachowania np. płaczu czy wyrazu twarzy.

Na podstawie pomiaru długości utrzymywania się płaczu i częstości akcji serca u 20 noworodków w wieku 30-54 h, u których pobierano krew z pięty do badań, obalono teorię, że noworodki nie reagują lub bardzo słabo reagują na procedury związane z uszkodzeniem tkanek [32].

Obecnie nie ma już wątpliwości, że nawet najmłodsze dzieci odczuwają ból i każdemu z nich należy zapewnić właściwe a więc skuteczne i bezpieczne leczenie. Prowadzone są badania nad zastosowaniem różnych metod leczenia bólu. Amulety czy przepowiednie nie są już używane przez lekarzy, ale mogą być ciągle częścią praktyk religijnych czy kulturowych. Terapia bólu u noworodka przez leczenie mamki jest rzadziej brana pod uwagę, chociaż skład mleka kobiecego oraz dieta matki karmiącej są nadal szczegółowo badane jako czynniki mogące powodować kolkę [3]. Leki przeciwbólowe podawane doustnie, w postaci czopków, iniekcji lub maści są najczęstszymi sposobami postępowania. Stosowanie opioidów jest szeroko dyskutowane; obawa przed uzależnieniem zbyt często przesłania ich skuteczność w uśmierzaniu bólu choć nie ma dowodów, że dzieci leczone opioidami stają się narkomanami. Szeroko stosowane są również niefarmakologiczne metody psychologiczne: relaksacja, obrazowanie kognitywne, terapia rodzinna, grupowa oraz metody fizyczne: oparta na zasadzie sprzężenia zwrotnego czy przezskórna stymulacja elektryczna [33]. Złotą regułą w postępowaniu przeciwbólowym jest tzw. analgezja z wyprzedzeniem, koncepcja zakładająca rozpoczęcie podawania leków przeciwbólowych jeszcze przed zadziałaniem bodźca bólowego [34].

Obecny stan wiedzy na temat neurofizjologii bólu, sposobów jego leczenia i zapobiegania pozwala na zapewnienie najmłodszym chorym komfortu funkcjonowania bez bólu już od pierwszych dni życia, dlatego należy tę wiedzę jak najszerzej wdrażać w codziennym postępowaniu.

Źródło

* Katedra Zdrowia Publicznego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

** Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii DSK w Lublinie

*** I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1. Sarosiek T: Historia walki z bólem. Lek Rodz 2001; 6: 4-6.

2. Kobylarz K, Szlachta- Jezioro I: Uśmierzanie bólu ostrego u dzieci, w: Medycyna bólu (Red.: Dobrogowski J, Wordliczek J), PZWL, Warszawa, 2005: 576-598.

3. Unruh AM: Voices from the past: ancient views of pain in childhood. Clin J Pain 1992; 8: 247-254.

4. Keele KD: Some historical concepts of pain, in: Proceedings the international symposium held under auspices of the University Federation for Animal Welfare (Ed.: Keele CA, Smiths S), Middlesex Hospital, London, 1962: 12-27.

5. Haggard HW: Devils, drugs and doctor: the story of the science of healing from medicine-man to doctor. Heinemann, London, 1929: 281-397.

6. Chadwick J, Mann WN: The medical works of Hippocrates: a new translation from the original Greek made especially for English readers. Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1950: 150-160.

7. Ruhrah J: The history of pediatrics. Am J Dis Child 1925; 30: 1-9.

8. Temkin O: Soranus’ gynecology. Johns Hopkins Press, Baltimore, 1956: 79-174.

9. Starr L: The clinical investigation of disease and general management of children, in: An American text-book of the diseases of children. (Ed.: Starr L, Westcott TS), Saunders, Philadelphia, 1895: 3-4.

10. Cruse JM: History of medicine: the metamorphosis of scientific medicine in the ever-present past. Am J Med Sci 1999; 318: 171-80.

11. Wessel MA, Cobb JC, Jackson EB, Harris GS, Jr Detwiler AC: Paroxysmal fussing in infancy, sometimes called colic. Pediatrics 1954; 14: 421-35.

12. Clendening L: Source book of medical history. Courier Dover Publications, Dover, 1960: 262-263.

13. Holt LE: The care and feeding of children: a catechism for the use of mothers and children’s nurses. Appleton, 1908: 52-53.

14. Lester BM: Introduction: there’s more to crying then meets the ear. In: Infant crying: theoretical and research perspectives. New York Plenum Press, New York 1985: 1-27.

15. Wasz-Hockert O, Michelson K, Lind J: Twenty five years of Scandinavian cry research, in: Infant crying: theoretical and research perspectives. (Ed.: Lester BM, Boukydis CFZ), New York Plenum Press, New York 1985: 83-104.

16. Mc Grath PJ, Cunningham SJ, Schillinger J, Dunn J, Chapman J: The CHEOPS: a behavioral scale to measure postoperative behavior in children. Adv Pain Res Ther 1985; 9: 395-402.

17. Maurer D, Maurer C: The world of newborn. Basic Books, New York, 1988: 32-40.

18. Thorek M: Modern surgical technique (Vol. III). Lippincott, Montreal, 1938: 20-21.

19. Stafford LI, Allen D: Pain relief in pediatric patient. Med Clin North Am 1968; 52: 131-136.

20. Mc Graw MB: Neural maturation as exemplified in the changing reaction of the infant to pin prick, in: The neuromuscular maturation of the human infant. (Ed.: Mc Graw MB), Hafner, New York, 1969: 42-47.

21. Jones E: Pain. Int J Psychoanal 1957; 38: 255.

22. Merskey H: On the development of pain. Hedache 1970; 10: 116-23.

23. Merskey H: Pain in terms: a list with definitions and notes on usage. Pain 1979; 6: 249.

24. Zisk RY: Our youngest patient’s pain-from disbelief to belief? Pain Management Nursing 2003; 4: 40-51.

25. Sidman RL, Rakic P: Neuronal migration, with special reference to developing human brain: a review. Brain Res 1973; 62: 1-35.

26. Anand KJS, Aynsley-Green: A metabolic and endocrine effects of surgical ligation of patent ducus arteriosus in the human preterm neonate: are there implications for further improvement of postoperative outcomes? Modern Problems Paediatrics 1985; 23: 143-157.

27. Valman HB, Pearson JF: What the fetus feels. Br Med J 1980; 280: 233-234.

28. Robinson S, Gregory GA: Fentanyl-air-oxygen anesthesia for ligation of patent ductus arteriosus in preterm infants. Anesth Analg 1981; 60: 331-334.

29. Beyer JE, DeGood DE, Ashley LC, Russell GA: Patterns of postoperative analgesic use with adults and children following cardiac surgery. Pain 1983; 17: 71-81.

30. Williamson PS, Williamson ML: Physiologic stress reduction by a local anesthetic during newborn circumcision. Pediatrics 1983; 71: 36-40.

31. Owens ME: Pain in infancy: conceptual and methodological issues. Pain 1984; 20: 213-230.

32. Owens ME, Todt EH: Pain in infancy: neonatal reaction to a heel lance. Pain 1984; 20: 77-86.

33. Beyer J, DeGood DE, Ashley LC, Rusel GA: Patterns of postoperative analgesic use with adults and children following cardiac surgery. Pain 1983; 17: 71-81.

34. Gottschalk A, Smith DS: New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician 2001; 63: 1979-1984.

Wykop

Korzystanie z serwisu oznacza akceptację Regulaminu. Copyright – 1999-2017 INTERIA.PL , wszystkie prawa zastrzeżone.